一場(chǎng)意外的車禍，3位家庭成員受傷，雖然都投保了意外醫(yī)療保險(xiǎn)，但是保險(xiǎn)理賠結(jié)果卻完全不一樣。其實(shí)，這并非保險(xiǎn)公司有意惜賠，而是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司針對(duì)3人的受傷醫(yī)療事故需要承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任不同。

上述現(xiàn)象在保險(xiǎn)理賠中并不少見。近年來(lái)，保險(xiǎn)在為越來(lái)越多消費(fèi)者接受的同時(shí)也飽受不理解。根據(jù)消協(xié)等機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，保險(xiǎn)合同條文繁雜難懂，理賠難等是消費(fèi)者質(zhì)疑和投訴最多的問(wèn)題之一。

保險(xiǎn)專家表示，理賠既是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時(shí)的承諾，履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)；也是權(quán)利人實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的重要途徑。“消費(fèi)者對(duì)理賠知識(shí)了解得越多，就越能更好地維護(hù)自己的權(quán)益。”

一場(chǎng)車禍為何三人理賠迥異？

張先生人到中年，事業(yè)有成，出于對(duì)家人的愛護(hù)，他早早就為自己和家人購(gòu)買了人壽保險(xiǎn)。在年初的一次家庭聚會(huì)，張先生一番觥籌交錯(cuò)，之后駕車帶妻子、女兒及父母回家，途中不慎與另一輛車相撞，張先生及妻子、張父均不同程度受傷。

張先生在住院期間向保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員報(bào)了案，并在治療完畢后，向保險(xiǎn)公司提出了書面的理賠申請(qǐng)。三天后，張?zhí)徒拥搅艘奄r付通知，理賠款轉(zhuǎn)入指定賬戶。但張父和他本人被通知因需要調(diào)查暫時(shí)無(wú)法結(jié)案，請(qǐng)耐心等待。一周后，張先生接到保險(xiǎn)公司通知，他本人的案件因酒后駕駛被予以拒賠，張父的案件因在治療外傷的同時(shí)有疾病治療，無(wú)法全額賠付，應(yīng)扣除疾病治療的費(fèi)用后予以賠付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。

“同一次事故，購(gòu)買的是相同的意外醫(yī)療保險(xiǎn)，但三個(gè)人的理賠結(jié)果卻完全不一樣，這到底是為什么呢？”張先生感到非常奇怪和不解。

在理賠人員的解釋下，張先生才明白，本次事故中張?zhí)p度骨折，事故及治療情況明確，理賠申請(qǐng)遞交資料齊全，故很快就獲得了賠付；張父雖也受傷，但因年事已高，本身有高血壓及糖尿病，住院治療外傷的同時(shí)也有針對(duì)疾病的治療，而張先生并未為其父親購(gòu)買住院醫(yī)療保險(xiǎn)，針對(duì)疾病方面的治療不在保險(xiǎn)公司的賠付范圍，保險(xiǎn)公司需調(diào)查并明確區(qū)分意外及疾病治療的費(fèi)用后才能做出部分賠付的決定；張先生本人由于酒后駕駛，屬于意外醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任免除事項(xiàng)，故經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，保險(xiǎn)公司作出拒賠的決定。

解碼理賠6環(huán)節(jié)

通過(guò)上面的案例，不難發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)并非普通消費(fèi)者認(rèn)為的買了就能賠，保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)而審慎的工作，它需要經(jīng)過(guò)一系列的活動(dòng)才能得出最終公平公正的結(jié)論。

以平安人壽保險(xiǎn)的理賠為例，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)案件的處理一般要經(jīng)過(guò)報(bào)案、受理、審核、復(fù)核、結(jié)案、歸檔等環(huán)節(jié)。通常，標(biāo)準(zhǔn)案件都可以在2個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)案，部分復(fù)雜的非標(biāo)準(zhǔn)案件還需要經(jīng)過(guò)調(diào)查環(huán)節(jié)。2013年伊始，平安人壽重磅推出“標(biāo)準(zhǔn)案件，資料齊全，兩天賠付”、“上門理賠服務(wù)”等服務(wù)升級(jí)舉措。一季度，平安人壽2個(gè)工作日的標(biāo)準(zhǔn)案件結(jié)案率為97.36%，平均結(jié)案時(shí)效1.89工作日。

據(jù)了解，理賠流程中每個(gè)環(huán)節(jié)都有不同的處理要求和規(guī)定，以保證理賠有序和高效地進(jìn)行。其中，報(bào)案是指投保人自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)通知保險(xiǎn)人，以方便其盡早掌握客戶出險(xiǎn)情況，指導(dǎo)客戶申請(qǐng)就診或申請(qǐng)理賠，避免客戶因不知情或未及時(shí)固定材料導(dǎo)致事故性質(zhì)不清而造成不必要的損失。

受理是指保險(xiǎn)公司核賠部門收理客戶索賠申請(qǐng)，進(jìn)行登記和編號(hào)，使案件進(jìn)入正式的處理階段的過(guò)程。此階段客戶應(yīng)參照保單后附有的理賠申請(qǐng)說(shuō)明或指南，對(duì)照要求予以準(zhǔn)備相關(guān)資料，有不明白的，可通過(guò)業(yè)務(wù)員或者撥打客服電話予以咨詢，以免因資料不齊全而往返多次申請(qǐng)。

審核是理賠人員對(duì)索賠申請(qǐng)案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進(jìn)行核定的過(guò)程，包括審核保險(xiǎn)合同的有效性、出險(xiǎn)事故的性質(zhì)，事故證明材料是否完整、有效，以及確定出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。調(diào)查是保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)和查證的過(guò)程，它對(duì)理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。

復(fù)核是對(duì)索賠案件作出給付、拒付、豁免處理和對(duì)給付保險(xiǎn)金額進(jìn)行計(jì)算的過(guò)程。復(fù)核是核賠業(yè)務(wù)處理中具有把關(guān)作用的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)復(fù)核，能夠發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過(guò)程中的疏忽和錯(cuò)誤并及時(shí)予以糾正；同時(shí)，復(fù)核對(duì)核賠人員也具有監(jiān)督和約束的作用，防止核賠人員個(gè)人因素對(duì)核賠結(jié)果的影響，保證核賠處理的客觀性和公正性。

最后一步是結(jié)案、歸檔，即根據(jù)審核進(jìn)行通知、給付，并將理賠資料存檔。

事前如實(shí)告知事后“心中有數(shù)”

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，消費(fèi)者認(rèn)為理賠難，不外乎以下幾點(diǎn)：一是不知道自己購(gòu)買了什么險(xiǎn)種，不知道自己到底有什么保障；二是不知道要準(zhǔn)備什么資料申請(qǐng)，或者如何獲取這些資料；三是認(rèn)為申請(qǐng)手續(xù)繁瑣，害怕要多次往返保險(xiǎn)公司耗時(shí)費(fèi)力費(fèi)財(cái)；四是怕理賠時(shí)效長(zhǎng)，不知案件進(jìn)度及結(jié)案情況；五是因申請(qǐng)理賠未達(dá)到預(yù)期或者被拒賠而產(chǎn)生意見。

平安人壽廣東分公司理賠專家表示，理賠被拒付或不能正常賠付，通常可能是以下原因：不符合合同約定給付條件（約占30%）；故意未履行如實(shí)告知義務(wù)；過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，未告知事項(xiàng)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生產(chǎn)生嚴(yán)重影響的（未告知拒付占比約20%）；事故屬于責(zé)任免除情形（約占10%）；事故發(fā)生時(shí)間不在保險(xiǎn)期限內(nèi)或事故發(fā)生在免責(zé)期內(nèi)（約占10%）；事故者不是保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人；保險(xiǎn)合同已經(jīng)失效；合同約定了免賠額、賠付比例、分項(xiàng)限額的；合同約定承擔(dān)基本醫(yī)療用藥范圍、項(xiàng)目的；醫(yī)療費(fèi)用型險(xiǎn)種約定補(bǔ)償原則的；申請(qǐng)人的資格審查不合格、重要證明材料不齊全等等。

文/高國(guó)輝（平安人壽廣東分公司對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）

七招玩轉(zhuǎn)快速理賠

如何快速而簡(jiǎn)單地獲得理賠賠付呢？平安人壽廣東分公司專家建議：

其一，尋找實(shí)力強(qiáng)服務(wù)好的公司，根據(jù)自己的收入及需求與業(yè)務(wù)員充分溝通，讓其為您量身定制適合的保險(xiǎn)計(jì)劃。投保時(shí)充分了解險(xiǎn)種的特色、保障范圍、責(zé)任免除以及停效、復(fù)效、續(xù)期交費(fèi)等內(nèi)容，做到“心中有數(shù)”；

其二，投保時(shí)根據(jù)投保書的詢問(wèn)事項(xiàng)逐條詳細(xì)閱讀并如實(shí)告知，避免后續(xù)因不如實(shí)告知而影響保單的承保及理賠；

其三，發(fā)生保險(xiǎn)事故后要及時(shí)報(bào)案，選擇合同約定定點(diǎn)醫(yī)院就診，報(bào)案時(shí)應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明下列問(wèn)題：報(bào)案人及被保險(xiǎn)人的基本情況，保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果等，避免因不及時(shí)報(bào)案而導(dǎo)致不必要的損失；

其四，備齊理賠資料，在就診的過(guò)程中保留盡量詳細(xì)的病歷、檢查報(bào)告、診斷證明、發(fā)票、費(fèi)用清單等，以備后續(xù)申請(qǐng)需要，不知道如何準(zhǔn)備資料的，可向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司電話咨詢；

其五，按時(shí)繳納保費(fèi)，避免因未繳費(fèi)而導(dǎo)致保單失效，事故發(fā)生在保單失效期內(nèi)理賠無(wú)法獲得賠付；

其六，身故受益人在投保時(shí)即予以指定，避免后續(xù)被保人身故理賠時(shí)需要提供所有法定受益人的資料而手續(xù)繁瑣；

其七、根據(jù)需求購(gòu)買保險(xiǎn)，避免因投保不足或不全面而導(dǎo)致無(wú)法獲得理賠。